Če zavarovalec ob sklepanju pogodbe na vprašanje zavarovalnice ne odgovori resnicoljubno, ta kršitev utemeljuje zanj neugodno sankcijo le, če vprašanje resnično zadeva nevarnostno okoliščino. Če se v postopku z izvedencem izkaže, da ne gre za relevantno okoliščino, sankcija, predvidena v splošnih pogojih pogodbe, ni utemeljena.
Tožnik in toženka sta marca 2016 sklenila polico za življenjsko zavarovanje z zavarovanjem rizika za hujšo bolezen. Pri sklepanju pogodbe je moral tožnik izpolniti zdravstveni vprašalnik o zdravstvenem stanju, v okviru katerega je moral med drugim tudi odgovoriti na vprašanja, ali je pod zdravniškim nadzorom, ali ima bolezni srca, ali ima povišan krvni tlak ali bolezni ožilja. Na vsa navedena vprašanja je odgovoril nikalno; vendar ti odgovori niso bili resnicoljubni, kajti tožnik je bil tri mesece pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe na kardiološkem specialističnem pregledu, na katerem je bila ugotovljena začetna hipertrofija levega prekata in so mu bila predpisana zdravila.
Januarja 2018 je imel tožnik urgentno operacijo zaradi disekcije ascedentalne aorte. Skladno s pogodbo o življenjskem zavarovanju je aprila istega leta od toženke – zavarovalnice zahteval plačilo 55.000,00 evra, kar pa je toženka zavrnila, saj tožnik v zdravstvenem vprašalniku ni ravnal skladno z načelom vestnosti in poštenja.
Sodišče prve stopnje je ugodilo tožnikovemu zahtevku za plačilo zavarovalnine. Čeprav je tožnik res z napačnimi odgovori na vprašanja zavarovalnice pred sklepanjem zavarovalne pogodbe ravnal v nasprotju z načelom vestnosti in poštenja, je bilo med postopkom s pomočjo sodnega izvedenca ugotovljeno, da tožnikovo zdravstveno stanje ob sklenitvi pogodbe ni pomembno vplivalo na disekcijo aorte kot nastanek zavarovalnega primera ter da bi tožena stranka zavarovalno pogodbo s tožnikom sklenila tudi, če bi v času sklepanja vedela za takrat znane zdravstvene podatke tožnika. Takšnemu stališču je sledilo tudi sodišče druge stopnje. Zoper takšno odločitev je toženka vložila revizijo, ki pa jo je Vrhovno sodišče s sodbo II Ips 76/2023 zavrnilo.
V zvezi z načelom vestnosti in poštenja (5. člen > Obligacijskega zakonika (OZ)), za katero je že sodišče prve stopnje ugotovilo, da ga je toženec kršil, je Vrhovno sodišče poudarilo, da zgolj kršitev resnicoljubnosti še ne pomeni, da je posel zato neveljaven. Poudarilo je, da so lastnosti načel prav »razsežnost teže ali pomembnost«, ter da se lahko med seboj tudi križajo in jih je treba med seboj uravnotežiti glede na zahteve konkretnega primera. Sankcija kršitve načela ni neizbežna, apriorna in splošno predpisana posledica kršitve dolžnega ravnanja.
V zvezi s tem je sodišče v nadaljevanju preučilo sankcije zaradi kršitve dolžnosti obveščanja. Najprej je ugotovilo, da zaradi tega zavarovalna pogodba ni nična že po samem zakonu, saj takrat, ko je bila sklenjena, zavarovalni primer še ni nastal, ni bil v nastajanju oziroma ni bilo gotovo, da bo nastal (922. člen OZ).
Nato je opozorilo, da obstaja razlika med namerno in nenamerno kršitvijo dolžnosti obveščanja. Ko je napačna prijava nenamerna (933. člen OZ), lahko zavarovalnica od pogodbe po svoji volji bodisi odstopi bodisi ponudi zavarovalcu takšno prilagoditev, ki zajema tudi sedaj znano ji nevarnostno okoliščino (zvišanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo). Namerno napačna prijava v zakonu ni urejena, temveč jo urejajo zavarovalnice v svojih splošnih pogojih. Toženka je tako v svojih pogojih določila, da v primeru namerno netočne prijave zavarovalnica bodisi »razveljavi pogodbo ali odkloni izplačilo zavarovalne vsote«. Glede na navedeno je sodišče tako preučilo vprašanje, ali bi zavarovalnica pri polnem poznavanju »resničnega stanja stvari« zavarovalno pogodbo sklenila ali ne.
Kot je ugotovilo Vrhovno sodišče, sta nižji sodišči prej omenjeno pravilo iz splošnih pogojev razlagali tako, da zamolčanje ne pomeni okoliščine takšne narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari.
Nadalje okoliščina, da gre za razlago splošnih pogodbenih pogojev, in okoliščina, da gre za ugotavljanje hipotetičnega dejstva, v konkretnem razlogovalnem procesu tehtnico nagibata v prid objektivistični razlagi. Zavarovalnica je gospodarski subjekt, zaradi česar je treba izhajati iz izhodišča, da je njeno ravnanje v sklenitveni fazi strogo racionalno. Z moralnega vidika zato zanjo ni pomembno, ali so zavarovalci resnicoljubni ali ne, marveč zgolj to, ali je seznanjena z resničnimi nevarnostnimi okoliščinami. Zgolj to, da se neko vprašanje znajde v vprašalniku zavarovalnice, še ne pomeni, da je z vidika rizika tudi relevantno. To, da zavarovalnica zavarovalcu zastavlja vprašanja o zdravstvenem stanju, je lahko indic, da gre za relevantno vprašanje, in najmanj, kar je, je to, da takšno izhodišče razporeja trditveno in dokazno breme v prid zavarovalnici.
Vprašanje o relevantnosti konkretnega vprašanja z vidika nevarnostnega rizika je strokovno medicinsko vprašanje. Pravilno je, da se takšno vprašanje, kadar je sporno, rešuje s pomočjo sodnega izvedenca. Ta je v konkretnem primeru odgovarjal na vprašanja glede vzročne zveze med zamolčanimi okoliščinami in nastopom zavarovalnega primera, hkrati pa je tudi ocenil, kakšen riziko za nastop hujše bolezni (ki je širši pojem, kot le disekcija aorte, ki se je pri tožniku uresničila) so pomenile pri tožniku v času sklenitve sporne zavarovalne pogodbe dejansko prisotne zdravstvene težave. Ugotovil je, da tožnikove zdravstvene težave v trenutku sklepanja zavarovalne pogodbe niso pomenile rizika za nastanek hujše bolezni, zaradi katerega zavarovalnica, če bi zanj vedela, zavarovalne pogodbe s tožnikom ne bi sklenila.
Na podlagi teh ugotovitev je Vrhovno sodišče zavrnilo revizijo in s tem revidentkino (toženkino) predpostavko, da so vsa vprašanja v njenem vprašalniku relevantna ter da že sama kršitev resnicoljubnosti zadošča za sankcijo odklonitve plačila zavarovalnice. Ker je bilo ugotovljeno, da povečanega tveganja ni bilo, (neresnicoljubni) odgovori v vprašalniku zavarovalnice po objektivistični razlagi splošnih pogojev niso mogli vplivati na poslovno odločitev zavarovalnice, ali naj s tožnikom sklene zavarovalno pogodbo ali ne. Zaključek nižjih sodišč, da bi zavarovalnica sklenila pogodbo tudi tedaj, ko bi vedela za resnično stanje stvari, je tako oprto na objektivne in pogodbeno logične oporne točke.
Pripravila: mag. Jasmina Potrč
Članki izražajo stališča avtorjev, in ne nujno organizacij, v katerih so zaposleni, ali uredništva portala IUS-INFO.
